가맹사업거래 분쟁조정신청서
1.신청인
성명: 주민등록번호:
주소: 사업자등록번호:
TEL: H.P.:	우편번호:
2.대리인
성명: 주민등록번호:
주소:
TEL: H.P.:	우편번호
3. 피신청인
법인명: 대표이사명( )	TEL: 사업자등록번호; 우편번호:
주소:
4. 신청취지: 5. 신청이유: 별첨(A4용지에 작성)
가맹사업거래공정화에관한법률제22조제1항 및 법시행령제19조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 첨부: 1. 신청이유(분쟁조정신청의 원인 및 사실을 증명하는 서류) 2. 대리인이 신청하는 경우 위임장 3. 기타 분쟁조정에 필요한 증거서류 또는 자료 ※위 신청서 및 첨부자료를 각4부씩 제출하여 주시기 바랍니다. (위원회상정, 송달용) 가맹사업거래분쟁조정협의회 귀중